[서식 4]

자산형성지원사업 해지(철회) 신청서

- 희망저축Ⅰ‧Ⅱ / 청년내일저축계좌 -

▪ 통장종류 선택

선택	통장 구분	가입 기수
□	희망저축계좌Ⅰ(생계･의료 수급자)
□	희망저축계좌Ⅱ(주거･교육 수급자 및 차상위자)
□	청년내일저축계좌(기준중위소득 50% 이하 가구의 청년)
□	청년내일저축계좌(기준중위소득 50% 초과 100% 이하 가구의 청년)

▪ 성      명 :

▪ 생 년 월 일 :

▪ 은행계좌번호(본인적립금) :

▪ 주      소 :

▪ 전 화 번 호 :

▪ 해 지 종 류 :

- 희망저축계좌Ⅰ: □ 지급해지 □ 일부지급해지(만기성공) □ 환수 해지

- 희망저축계좌Ⅱ: □ 지급해지 □ 환수 해지

- 청년내일저축계좌(기준 중위 50% 이하) : □ 지급해지 □ 환수 해지

- 청년내일저축계좌(기준 중위 50% 초과) : □ 지급해지 □ 환수 해지

나는 __________________________________ 사유로 희망저축Ⅰ‧Ⅱ･청년내일저축계좌를

해지(철회)하고자 합니다.

위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인 :                      (인)

※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필

대전광역시 서구청장   귀하

※ 해지 유형에 관계없이 통장 해지할 경우 작성 필수

[서식 5]

자산형성지원사업 적립금 지급 요구서

- 희망저축Ⅰ‧Ⅱ / 청년내일저축계좌 -

▪ 통장종류 선택

선택	통장 구분	가입 기수
□	희망저축계좌Ⅰ(생계･의료 수급자)
□	희망저축계좌Ⅱ(주거･교육 수급자 및 차상위자)
□	청년내일저축계좌(기준중위소득 50% 이하 가구의 청년)
□	청년내일저축계좌(기준중위소득 50% 초과 100% 이하 가구의 청년)

▪ 가 입 기 수 :
▪ 성 명 :	▪ 생년월일 :
▪ 지급액 총액 :
- 본인적립금 :	- 지원금 :

구분	희망저축계좌Ⅰ	희망저축계좌Ⅱ	청년내일저축계좌
근로소득장려금
내일키움장려금
내일키움수익금
근로소득공제금
탈수급장려금
기타 지원금

▪ 사용용도 증빙 금액* :                    원

내역**	설명	규모/수량/기간	금액(원)

* 희망저축계좌Ⅱ 가입자 증빙금액 : 지원금의 50%이상

** 증빙내역에 대한 붙임 서류 : 주택임대차계약서, 교육훈련비･의료비 영수증, 창업에 필요한 영수증 등

위와 같이 신청합니다.

년      월      일

신청인 :              (인)

※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필

*  위 기재사실 및 제출서류에 허위가 있을 경우 적립금 지급이 취소될 수 있으며 관계 법령에 따라 벌칙이 부과됩니다.

대전광역시 서구청장 / 대전서구지역자활센터장  귀하

[서식 6] 만족도 조사지

사례관리번호	YYMMDD-000	고객 이름
작성자(사례관리자)		작성일자	YYYY-MM-DD

1. 참여고객 일반사항
일반 사항	학 력	○ 대학교 졸업 이상 ○ 대학교 졸업 ○ 대학교 중퇴 ○ 대학교 재학		○ 전문대학 졸업 ○ 전문대학 중퇴 ○ 전문대학 재학 ○ 고등학교 졸업	○ 고등학교 중퇴 ○ 고등학교 재학 ○ 중학교 졸업 ○ 중학교 중퇴		○ 중학교 재학 ○ 초등학교 졸업 ○ 초등학교 중퇴 ○ 초등학교 재학 ○ 무학
	혼인상태	○ 미혼 ○ 기혼 ○ 별거 ○ 사별 ○ 이혼 ○ 사실혼관계(동거) ○ 기타
	근로상황	소득활동 가구원 수	______________명
		신청자 직업 변경여부	○ 직업 변경됨 ○ 직업 변경 없음
		근무형태 (변경여부와 무관하게 체크)	○ 상용직(정규직) ○ 임시직(계약직, 기간제) ○ 일용직 ○ 아르바이트(시간제근로자) ○ 자영업자 ○ 무직
		(변경시) 직종분류 선택	○ 관리자 ○ 전문가 및 관련 종사자 ○ 사무 종사자 ○ 서비스 종사자 ○ 판매 종사자			○ 농림어업 숙련 종사자 ○ 기능원 및 관련 기능 관련 종사자 ○ 장치･기계조작 및 조립 종사자 ○ 단순 노무 종사자 ○ 무직
		(변경시) 산업분류 선택	○ 농업,임업 및 어업 ○ 광업 ○ 제조업 ○ 전기, 가스, 증기 및 공기 조절 공급업 ○ 수도, 하수 및 폐기물 처리, 원료 재생업 ○ 건설업 ○ 도매 및 소매업 ○ 운수 및 창고업 ○ 숙박 및 음식점업 ○ 정보통신업 ○ 금융 및 보험업 ○ 부동산업 ○ 전문, 과학 및 기술 서비스업 ○ 사업시설 관리, 사업 지원 및 임대 서비스업 ○ 공공 행정, 국방 및 사회보장 행정 ○ 교육 서비스업 ○ 보건업 및 사회복지 서비스업 ○ 예술, 스포츠 및 여가관련 서비스업 ○ 협회 및 단체, 수리 및 기타 개인 서비스업 ○ 가구 내 고용활동 및 달리 분류되지 않은 자가 소비 생산활동 ○ 국제 및 외국기관
주거 환경 (현재)	종류	○ 아파트 ○ 다가구주택 ○ 연립주택 ○ 단독주택 ○ 원룸 ○ 기숙사 ○ 기타( )
	주택 층별 주거 위치	○ 지상층 ○ 반지하층 ○ 지하층 ○ 옥탑층
	점유형태	○ 자가 ○ 전세 ○ 월세 ○ 공공임대 ○ 무상임대 ○ 기타 ( )
재무 상황	신청자 (주소득원) 월평균소득액	[실 수령액 기준] ______________________만원
	가구 월평균 소득액	[실 수령액 기준] ______________________만원
	가구 월평균 지출액	______________________만원
	가구 월평균 저축액	______________________만원 (희망/청년내일저축계좌 등 자산형성지원사업 참여 통장 제외)
	가구 부채유무 (현재)	○ 부채없음 ○ 부채있음
	부채 명의	○ 본인 부채 ○ 가구원 부채
	부채 금액 (조사일 기준)	______________________만원
	부채 사유	○ 주택임차 ･ 구입 ○ 교육비 ○ 재테크 ○ 사업창업 ･ 운영자금 ○ 의료비 ○ 기타 ___________________________
	본인포함 가구 채무 불이행 경험	○ 현재 채무 불이행 ○ 해당없음

2. 사업참여 만족도
근로소득장려금 사용용도	희망/청년내일저축계좌에 참여하면서 모은 목돈을 어디에 우선적으로 사용하실 계획입니까? (해지신청서에 작성한 사용용도 내용과 별도로 지원금 수령시 활용 예정인 용도로 체크)
	○ 자녀교육비 ○ 자녀 이외의 가구원 교육 및 훈련비(본인포함) ○ 주택마련 ○ 차입금(부채) 상환 ○ 노후생활대비 ○ 결혼자금 ○ 창업(투자) 자금 마련 ○ 금융상품가입(정기예금, 펀드 등) ○ 특별한 목적이 없음 ○ 기타( )
사례관리	사례관리자를 통해 받은 상담은 귀하가 통장 참여를 중도 포기하지 않고 계속하여 유지하는데 도움이 되었다고 생각하십니까?
	○ 매우 그렇다 ○ 그렇다 ○ 보통이다 ○ 그렇지않다 ○ 매우 그렇지않다
자립역량교육	귀하 및 가구원이 받은 교육은 귀하가 희망/청년내일저축계좌 유지 및 미래계획을 수립하는데 도움이 되었다고 생각하십니까?
	○ 매우 그렇다 ○ 그렇다 ○ 보통이다 ○ 그렇지않다 ○ 매우 그렇지않다
저축에 대한 인식	저축은 어떠한 상황에서도 반드시 해야한다고 생각하십니까?
	○ 매우 그렇다 ○ 그렇다 ○ 보통이다 ○ 그렇지않다 ○ 매우 그렇지않다
자산형성지원사업 및 근로소득장려금 (경제적인 안정)	희망/청년내일저축계좌가 자립의 기반이 되었다고 생각하십니까?
	○ 매우 그렇다 ○ 그렇다 ○ 보통이다 ○ 그렇지않다 ○ 매우 그렇지않다
미래에 대한 인식	미래를 생각하면 점점 자신감이 생긴다고 생각하십니까?
	○ 매우 그렇다 ○ 그렇다 ○ 보통이다 ○ 그렇지않다 ○ 매우 그렇지않다
위험에 대한 대처능력 향상	나는 어려움을 헤처 나아가기 위한 여러가지 방법들을 생각해낼 수 있다
	○ 매우 그렇다 ○ 그렇다 ○ 보통이다 ○ 그렇지않다 ○ 매우 그렇지않다
사회적 영향력의 증대	각종 선거에 꼭 참여하고 있다
	○ 매우 그렇다 ○ 그렇다 ○ 보통이다 ○ 그렇지않다 ○ 매우 그렇지않다
가족관계 개선	우리 가족은 서로 매우 친밀하게 느낀다
	○ 매우 그렇다 ○ 그렇다 ○ 보통이다 ○ 그렇지않다 ○ 매우 그렇지않다
빈곤의 대물림에 대한 인식	자녀 또는 미래를 위한 저축을 하고 있다
	○ 매우 그렇다 ○ 그렇다 ○ 보통이다 ○ 그렇지않다 ○ 매우 그렇지않다
만족도	자산형성지원사업에 대하여 전반적으로 만족하고 계십니까?
	○ 매우 그렇다 ○ 그렇다 ○ 보통이다 ○ 그렇지않다 ○ 매우 그렇지않다
	자산형성지원사업에 참여하면서 가장 좋았던 점은 무엇입니까?
	○ 목돈 마련 ○ 정부지원금 ○ 높은 이자율 ○ 사례관리 ○ 자립역량교육 ○ 기타 ____________
	자산형성지원사업에 참여하면서 가장 힘들었던 점은 무엇입니까?
	○ 은행이 멀거나 지점이 많지 않음 ○ 자립역량교육 이수(집합교육 참석 어려움) ○ 사례관리 상담 ○ 매월 본인저축액 납입 ○ 가입/해지서류 작성 ○ 통장 유지기준이 까다로움 ○ 기타 _____________________
타 자산형성지원사업 참여 욕구	이번 희망/청년내일저축계좌 참여가 종료되면, 다른 자산형성지원사업에 참여하고 싶다
	○ 매우 그렇다 ○ 그렇다 ○ 보통이다 ○ 그렇지않다 ○ 매우 그렇지않다
해지 후 사례관리 서비스 욕구 조사	통장 해지 이후에도 필요한 사례관리 서비스 분야가 있습니까?
	○ 가족관계(갈등, 자녀, 부양, 폭력 등) ○ 정신건강(우울, 알콜 등) ○ 경제(부채, 신용회복, 파산 등) ○ 주거환경(임대주택 등) ○ 근로의욕	○ 사회관계(이웃, 친구, 종교 등) ○ 의료(질병, 신체장애) ○ 직업능력(나이, 학력, 기술부족, 교육 등) ○ 이동/교통 ○ 기타 ________________